Selbstauskunftsbogen für Heilpraktiker-Praxis

Selbstauskunftsbogen für Heilpraktiker-Praxis

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Allgemeine Angaben

Name der Praxis*

Anrede*

Titel

Vorname*

Name*

Praxisadresse

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort

An welche Adresse soll der Bericht / Gebührenbescheid zugestellt werden?*

Privatanschrift

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Kontaktdaten

Telefon*

Mobil

E-Mail*

Haben Sie eine Internetadresse?*

Internet*

Wurde ein Bauantrag gestellt?*

Behandlungsort*

Baulich-funktionelle Strukturen

Anzahl der Behandlungsräume*

Ist ein Aufbereitungsraum vorhanden?*

Ist ein Aufbereitungsbereich vorhanden?*

Ist ein Putzmittelschrank vorhanden?*

Putzmittel kombiniert mit*

Ist ein Bereich für eine Teeküche vorhanden?*

Ist eine Personalumkleide vorhanden?*

Ist ein Personal-WC vorhanden?*

Ist ein Patienten-WC vorhanden?*

Ist ein kombiniertes Patienten-WC / Personal-WC vorhanden?*

Ist ein Büro vorhanden?*

Ist ein Wartebereich vorhanden?*

Baulich-funktionelle Ausstattung

Ist die Behandlungsliege desinfizierbar?*

Wie ist der Wechselrhythmus der Einmalauflagen für die Behandlungsliege geregelt?*

Mit welchem Fußbodenbelag wurde der Behandlungsraum ausgestattet?*

Sind Knierollen und Armauflagen (für die Blutabnahme) desinfizierbar?*

Sind die Arbeitsflächen ausreichend, glatt und desinfizierbar?*

Werden bei der Vorbereitung von Medikamenten und invasiven Maßnahmen die Arbeitsflächen in eine reine und unreine Seite unterteilt?*

Ist ein kleiner Verbandskasten DIN 13157 C vorhanden?*

Zusatzgeräte / Eintrag für sonstige Geräte

Gerätenamen und Hersteller

Ausstattung medizinischer Handwaschplätze

Informationen des RKI

Ist ein Handwaschbecken im Behandlungsraum vorhanden?*

Entsprechen die Handwaschbecken den Vorgaben der KRINKO 2016?*

Ist das Handwaschbecken in einer Arbeitsplatte eingelassen?*

Grenzt das Handwaschbecken an saubere Arbeitsflächen und ist ein Spritzschutz vorhanden?*

Befindet sich im Handwaschbecken ein Überlauf?*

Ist ein Handwaschbecken in einem anderen Raum vorhanden?*

Wo?*

Ist ein festinstallierter Seifenspender vorhanden?*

Ist ein festinstallierter Desinfektionsmittelspender vorhanden?*

Ist ein mobiler Seifenspender vorhanden?*

Ist ein mobiler Desinfektionsmittelspender vorhanden?*

Ist ein mobiler Desinfektionsmittelspender mit wandmontierter Halterung vorhanden?*

Ist ein Abfalleimer mit Klappdeckel und Fußpedal vorhanden?*

Sind Einweghandtücher / Handtuchspender vorhanden?*

Sind die Waschplätze mit Einhebelarmaturen ausgestattet?*

Werden die Wasserstrahlregler regelmäßig entkalkt oder ausgetauscht?*

Arbeitsschutz / Schutzkleidung / Zusatzgeräte

Arbeitsschutz und Schutzkleidung

Gibt es eine arbeitsmedizinische Betreuung?*

Sind Sie gegen Hepatitis B geimpft?*

Sind die Angestellten gegen Hepatitis B geimpft?*

Ist eine Schutzbrille vorhanden?*

Ist ein Mund-Nasen-Schutz vorhanden?*

Sind partikelfiltrierende Halbmasken FFP1 vorhanden?*

Sind Einmalhandschuhe nach EN 455 und EN 374 vorhanden?*

Ist ein Kittel vorhanden?*

Instrumente

Instrumentenreinigung

Werden bei Ihrer Tätigkeit ausschließlich Einmalmaterialien verwendet?*

Werden Instrumente aufbereitet?*

In welchem Raum werden die Instrumente aufbereitet?*

Ist ein Instrumentendesinfektionsmittel vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Ist Ihnen die Standzeit des Desinfektionsmittels nach Anbruch bekannt?*

Ist das Instrumentendesinfektionsmittel eine Fertiglösung?*

Muss das Instrumentendesinfektionsmittel angemischt werden?*

Ist die Instrumentenwanne desinfizierbar, mit Litermarkierung, Sieb und Deckel?*

Ist eine Dosiertabelle vorhanden?*

Ist ein Dosierbecher mit Skala vorhanden?*

Lagerung der Instrumente / Sterilgüter / Medizinprodukte

Wird das Haltbarkeitsdatum der Sterilgüter regelmäßig kontrolliert?*

Erfolgt die Lagerung in Schränken?*

Erfolgt die Lagerung in Schubladen?*

Erfolgt die Lagerung in Instrumentenwagen?*

Erfolgt die Lagerung in desinfizierbaren Boxen mit Deckeln?*

Reinigung, Desinfektion, Abfall

Reinigungs- und Desinfektionsplan

Ist ein Reinigungs- und Desinfektionsplan vorhanden?*

Abfall

Abfälle wie Kanülen, Skalpelle, Klingen und Gegenstände mit ähnlichem Risiko für Schnitt- oder Stichverletzungen müssen in farbigen, stich- und bruchfesten Einwegbehältnissen nach DIN EN ISO 23907 (Mediboxen) gesammelt, fest verschlossen, sicher vor unbefugtem Zugriff gelagert, transportiert und entsorgt werden.

Erfolgt die Entsorgung der Einwegbehältnisse an den Wert- und Schadstoffsammelstellen der Stadt Bonn?*

Erfolgt die Entsorgung der Einwegbehältnisse in einer abschließbaren Restmülltonne?*

Desinfektion

Liegen die Produktinformationen der verwendeten Desinfektionsmittel vor?*

Sind alle Desinfektionsmittel im Verbund für Angewandte Hygiene (VAH) gelistet?*

Werden Haut- oder Händedesinfektionsmittel umgefüllt?*

Wird das Schleimhaut- und Wundantiseptikum umgefüllt?*

Ist ein Hautdesinfektionsmittel vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Ist ein Händedesinfektionsmittel vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Ist ein Schleimhaut- und Wundantiseptikum vorhanden?*

Name des Schleimhaut- und Wundantiseptikums*

Hersteller / Vertrieb*

Ist ein Flächendesinfektionsmittel vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Sind Desinfektionstücher (Wipes) vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Desinfektionsmethode

Wird eine Scheuer-Wischdesinfektion vorgenommen?*

Wird eine Sprühdesinfektion vorgenommen?*

Wäsche

Erfolgt die Aufbereitung von Berufskleidung?*

Erfolgt die Aufbereitung von Reinigungsutensilien?*

Erfolgt die Aufbereitung durch eine Fremdfirma?*

Name*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Erfolgt die Aufbereitung zuhause?*

Erfolgt die Aufbereitung in der Praxis?*

Erfolgt die Aufbereitung durch den/die Inhaber*in?*

Erfolgt die Aufbereitung durch Personal?*

Verfahren der Wäscheaufbereitung

Ist eine Haushaltsmaschine vorhanden?*

Wird ein Eco Programm genutzt?*

Wird die normal verschmutzte Wäsche bei mind. 60°C gewaschen?*

Für welche Waschtemperaturen sind die Textilien geeignet?

30°C*

40°C*

60°C*

95°C*

In welchem Rhythmus werden Textilhandtücher gewaschen?*

Wie ist der Wechselrhythmus der Textilauflagen für die Behandlungsliege geregelt?*

Wird die kontaminierte Wäsche mit einem gelisteten Mittel im Verbund für Angewandte Hygiene (VAH) gewaschen?*

Ist ein Wäschedesinfektionsmittel vorhanden?*

Name des Desinfektionsmittels*

Hersteller / Vertrieb*

Für welche Temperatur ist das Wäschedesinfektionsmittel laut Gebrauchsanweisung zugelassen?

40°C*

60°C*

Arzneimittel

Werden regelmäßig Kontrollen des Verfallsdatums durchgeführt?*

Ist ein Medikamentenkühlschrank vorhanden?*

Ist dieser mit einem Min/Max-Thermometer / Kühlschrankthermometer versehen und wird täglich kontrolliert?*

Werden Arzneimittel zusammen mit Lebensmitteln, Blut oder Urin aufbewahrt?*

Werden Arzneimittel verschlossen im Medikamentenschrank aufbewahrt?*

Werden Arzneimittel in Originalgebinden vorgehalten?*

Werden Arzneimittel ohne Konservierungsstoffe länger als 24h verwendet?*

Werden bei Mehrfachentnahmen (z. B. Lösungen mit KS) Mini-Spikes verwendet?*

Ist bei Mehrfachentnahmen (z. B. Salben, Tropfen) ein Anbruchdatum auf den Gebinden notiert?*

Wird bei Mehrfachentnahmen (z. B. Salben, Tuben) ein Einmalspatel verwendet?*

Werden zur Notfallbehandlung schwerer anaphylaktischer Reaktionen (z. B. während einer Neuraltherapie) Medikamente vorgehalten?*

Dexamethason*

Epinephrin*

Sonstiges*

Werden parentale Applikationen von Frischzellen und xenogenen Organextrakten beim Menschen angewendet?*

Hygieneplan

Ist ein Hygieneplan vorhanden?*

Falls ein Hygieneplan vorhanden sein sollte, fügen Sie diesen bitte dem Selbstauskunftsbogen bei.

Stand:*

Ein Hygieneplan wird beigefügt.

Hygieneplan

Wurden Fortbildungen / Schulungen zur Hygiene besucht?

Falls Fortbildungen / Schulungen zur Hygiene besucht wurden, fügen Sie diesen Nachweis bitte dem Selbstauskunftsbogen bei.

Ein Nachweis zu Fortbildungen / Schulungen zur Hygiene wird beigefügt.

Fortbildungen / Schulungen zur Hygiene

Sonstige Informationen

Hinweise / Bemerkungen

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*