Fahrdienst für Menschen mit Behinderung - Antrag auf Gewährung eines Budgets

Fahrdienst für Menschen mit Behinderung - Antrag auf Gewährung eines Budgets

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Leistung zur Mobilität - Beförderungsdienst gemäß § 113 Abs. 1 Nr. 7 i.V.m. § 83 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)

Persönliche Daten

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Geschlecht

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort

Telefon

E-Mail

Persönliche Voraussetzungen

Ich gehöre zum leistungsberechtigten Personenkreis des § 2 SGB IX*

Entsprechende Nachweise sind dem Antrag beigefügt (Schwerbehindertenausweis, fachärztliche Atteste/Gutachten). *

Folgende Behinderungen liegen vor*

Die vorliegenden Behinderungen machen die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel gemäß § 83 Abs. 2 S. 1 SGB IX unzumutbar.*

Entsprechende Nachweise sind dem Antrag beigefügt (fachärztliche Atteste/Gutachten).*

Ich benötige für die Nutzung der Fahrdienstleistungen Trageleistungen. Ein entsprechender fachärztlicher Nachweis liegt dem Antrag bei.

Das Budget soll auf folgende Bankverbindung überwiesen werden

Name der Bank*

IBAN*

BIC*

Sind Sie mit dieser Leistungsform einverstanden?*

Ich bin mit dieser Leistungsform einverstanden.

Ich bin mit dieser Leistungsform nicht einverstanden und mache einen von den pauschalen Leistungen abweichenden Leistungsbedarf geltend.

Einverständniserklärung zur Leistungsform
Die Leistung zur Mobilität, der Beförderungsdienst gemäß § 113 Abs. 1 Nr. 7 i.V.m. § 83 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX, soll gemäß § 116 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. § 105 Abs. 3 SGB IX als pauschale Geldleistung erbracht werden. Das bedeutet, es wird ein pauschaliertes Budget ausgezahlt, mit dem eigenverantwortlich und selbstbestimmt die notwendige Fahrdienstleistung bei entsprechenden Anbietern gebucht und finanziert werden kann. Die Abrechnung der Fahrten erfolgt direkt zwischen dem Fahrdienstleister und mir.
Das jährliche Budget beträgt 600 Euro bzw. 900 Euro wenn Trageleistungen notwendig sind.
Gerne kann die Beförderung beispielsweise durch Verwandte, Freunde oder Nachbarn durchgeführt werden. Dabei ist zu beachten, dass das Entgelt, das dem Fahrenden gezahlt wird, die Betriebskosten (Benzin, Öl, Reifenabnutzung, Reinigung des Fahrtzeugs) nicht übersteigen darf. Andernfalls unterliegen die Fahrten den Vorschriften des Personenbeförderungsgesetzes (PBefG).*

Entsprechende Nachweise, warum ein erhöhter Bedarf unabweisbar ist, sind dem Antrag beigefügt (Grund der Fahrten, Häufigkeit, voraussichtliche Kosten)

Erklärung zur zweckmäßigen Verwendung des Budgets
Hiermit erkläre ich, dass ich das mir zur Verfügung stehende Budget ausschließlich zum Zwecke der Beförderung im Sinne des Beförderungsdienstes für Menschen mit Behinderung einsetze.

Unterschrift

Aufklärung und Prüfung der Beitragspflicht

Die Leistungen der Eingliederungshilfe sind gemäß § 91 SGB IX nachrangig zu gewähren. Das heißt, für die Leistungen zur Mobilität, insbesondere dem Beförderungsdienst, dass nur Fahrten mit dem Budget des Beförderungsdienstes finanziert werden dürfen, die keinem anderen Zweck dienen als dem der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und die nicht durch Leistungen anderer Träger finanziert werden.
Ausgeschlossen sind beispielsweise Fahrten

zur medizinischen Behandlung
zur schulischen Ausbildung
oder zur Arbeit.

Gemäß § 92 SGB IX ist zu den Leistungen der Eingliederungshilfe ein Beitrag aufzubringen. Dieser richtet sich nach den §§ 135 bis 140 SGB IX.

Ich beantrage die Befreiung von der Beitragspflicht, da ich gleichzeitig Hilfe zum Lebensunterhalt nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches Zweites Buch (SGB II) oder des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) erhalte.
Ein entsprechender Nachweis (Leistungsbescheinigung oder Leistungsbescheid) ist dem Antrag beigefügt.

Zur Prüfung, ob ein Beitrag aus dem Einkommen oder Vermögen zu leisten ist, reiche ich entsprechende Nachweise ein.

Nachweis über das Einkommen des Vorvorjahres gemäß § 135 SGB IX (Lohnsteuerbescheid oder bei Renteneinkünften, Rentenbescheid des Vorvorjahres).*

Nachweise über die Höhe des vorhandenen Vermögens.*

Ich erhalte Hilfe zur Pflege und meine Behinderung ist erst nach dem Eintritt der Regelaltersgrenze eingetreten.Ich lege einen Leistungsbescheid zur Hilfe zur Pflege als Nachweis vor.

Datum

Unterschrift